Diagnostyka i leczenie uszkodzeń ścięgna achillesa
Detection and treatment of Achilles tendon injuries

Streszczenie / Summary
Wstep
Materiał i metodyka
Wyniki
Wnioski
Piśmiennictwo

Streszczenie

W pracy przedstawiono analizę 32 pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu podskórnego zerwania ścięgna Achillesa, w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji, w latach 1994-1998. Materiał obejmuje 7 kobiet i 25 mężczyzn w wieku 23-58 lat. Do 23 uszkodzeń ścięgna Achillesa doszło w wyniku urazu sportowego. W pracy przedstawiono metody leczenia operacyjnego stosowane w naszym ośrodku, a także postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające. U 13 pacjentów zastosowano zespolenie "koniec do końca" za pomocą szwu Bunnela, u 6 – szew Łukasika, u 9 – plastykę płatem odwróconym, u 4 plastykę przez utworzenie 2 odwróconych płatów z kikuta bliższego. Wyniki leczenia oceniano według kryteriów Paesa z uwzględnieniem obrazu ultrasonograficznego oraz subiektywnych odczuć pacjenta. Uzyskano 94% wyników dobrych. U 1 pacjenta wystąpiło powikłanie pod postacią martwicy skóry okolicy rany pooperacyjnej. Warunkiem powodzenia leczenia chirurgicznego jest właściwy dobór metody zespolenia, zależny od rodzaju uszkodzenie ścięgna Achillesa oraz przywrócenie jego pierwotnej długości. Ostateczny efekt funkcjonalny w dużym stopniu zależy od właściwej rehabilitacji. U osób młodych i uprawiających sport uzyskano lepsze wyniki leczenia.

Summary

Thirty-two patients underwent surgery at the Clinic of Casualties and Orthopaedics of the Rehabilitation Centre due to the subcutaneous abruption of the Achilles tendon in the years 1994-1998. The patients were 25 males and 7 females aged 25-38 years. Twenty-three cases of the Achilles tendon surgeries were due to sport-induced injuries. The surgical and post-operative practices, including the rehabilitation treatment, used in our clinic are presented and discussed. In 13 patients the end-to-end anastomosis was performed by using Bunnel's suture, in 6 patients – Łukasik's suture, in 9 patients – tenoplasty by the reversed flap technique, and in 4 patients – tenoplasty by reconstructing two reversed flaps from the proximal stump. Applying Paes's criteria, ultrasonography, as well as patient's perceived success assessed the results of the treatment. On the whole, 94% of results were considered positive. However, skin necrosis around the surgical wound was observed in one patient. The prerequisite for a successive surgery is the application of an appropriate method of anastomosis, that depends on the kind of the injury of the Achilles tendon and reconstruction of its original length. The final functional effect depends, to a high degree, on adequate rehabilitation. In general, best results were observed in young patients and in those practising sports.

1. Wstęp

Ścięgno Achillesa, łączące m. trójgłowy łydki z guzem kości piętowej, jest najsilniejszym mechanicznie ścięgnem organizmu ludzkiego. Wytrzymuje ono obciążenia do 300 kg. Sytuacja pogarsza się między 30 a 40 rokiem życia, kiedy to zmniejsza się ukrwienie ścięgna z powodu zaniku arteria centralis Achillei [9,10]. Prowadzi to do zmian wstecznych ścięgna i zmniejszenia jego wytrzymałości mechanicznej. Do uszkodzenia ścięgna Achillesa może dojść na skutek bezpośredniego obrażenia, jak przecięcie szkłem czy kosą, a także wskutek zamkniętego urazu bezpośredniego lub pośredniego.

Uważa się, że zdrowe ścięgno nie ulega zerwaniu w wyniku urazu zamkniętego [2,3,8]. Natrafiając jednak na patologicznie zmienione tkanki, bezpośredni, tępy uraz, nawet o niewielkiej sile, może doprowadzić do ich uszkodzenia. Z mechanizmów pośrednich należy wymienić:

• nagły, silny skurcz mięśnia trójgłowego łydki (np. wyskok),
• skurcz mięśnia trójgłowego z towarzyszącym mu silnym biernym ruchem rozciągania,
• duże napięcie mięśnia przeciwstawiające się silnemu, nie do pokonania, ruchowi biernemu (np. upadek na nartach).

• powtarzające się mikrourazy ścięgna Achillesa,
• przeciążenia jakie mają miejsce przy uprawianiu sportu i procesy zwyrodnieniowe będące ich wynikiem,
• zmiany w ścięgnie Achillesa zachodzące w chorobach metabolicznych i układowych (toczeń trzewny, dna moczanowa, cukrzyca, nadczynność tarczycy, gruczolaki przysadki mózgowej).

• silny, gwałtowny ból, czasami trzask zrywanego ścięgna podczas urazu,
• obrzęk, bolesność palpacyjna, krwawe wybroczyny okolicy ścięgna Achillesa,
• osłabienie lub zniesienie czynnego zgięcia podeszwowego stopy,
• niemożność stania na palcach,
• wyczuwalny ubytek ścięgna Achillesa,
• dodatni test Thompsona – brak trakcji ścięgna przy ucisku brzuśca.

• w przypadkach zerwań częściowych,
• gdy nie uszkodzony, dobrze rozwinięty mięsień podeszwowy częściowo imituje pracę ścięgna Achillesa,
• w przypadkach zastarzałych zerwań ścięgna Achillesa, gdy zdążyła już powstać blizna łącznotkankowa.

• zespolenie "koniec do końca" za pomocą szwu Bunnela, Łukasika, Blautha, szwów materacowych,
• plastyka płatem odwróconym z rozścięgna mięśnia brzuchatego łydki lub sposobem Lindholma – z użyciem dwóch wąskich płatów odwróconych z bocznych części rozścięgna,
• plastyka ścięgna za pomocą sąsiednich mięśni – podeszwowego, piszczelowego tylnego, strzałkowego długiego i krótkiego,
• leczenie oderwania ścięgna wraz z fragmentem guza piętowego,
• zespolenie kikutów ścięgna Achillesa za pomocą kleju fibrynowego [4],
• mikrochirurgiczna rekonstrukcja przerwanego ścięgna [5].

2. Materiał i metodyka

W latach 1994-98 w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, leczono chirurgicznie 32 pacjentów z powodu podskórnego zerwania ścięgna Achillesa. Materiał obejmuje 7 kobiet i 25 mężczyzn w wieku 23-58 lat. U 23 chorych doszło do uszkodzenia ścięgna Achillesa w wyniku urazu sportowego. Okoliczności zerwania ścięgna były następujące:

• gra w piłkę nożną – 6,
• gra w koszykówkę – 9,
• gra w siatkówkę – 7,
• jazda na nartach – 1,
• zeskok z krzesła – 3,
• niewłaściwe stąpnięcie – 3,
• tępy uraz w okolicę ścięgna Achillesa – 2,
• podczas wysiadania z autobusu – 1.

U 13 pacjentów zastosowano zespolenie "koniec do końca" za pomocą szwu Bunnela, u 6 – szew Łukasika, u 9 – plastykę płatem odwróconym, u 4 plastykę przez utworzenie 2 odwróconych płatów z kikuta bliższego. U 1 pacjenta, który zgłosił się po 2 tygodniach od urazu, wystąpiło powikłanie pod postacią martwicy skóry okolicy rany pooperacyjnej. Po oczyszczeniu rany z tkanek martwiczych jej gojenie przez ziarninowanie trwało 10 tygodni. W okresie pooperacyjnym stosowano unieruchomienie w opatrunku gipsowym udowym ze stopą ustawioną na końsko i ze zgiętym do 30-45 stopni kolanem przez okres 3 tygodni. W tym czasie zalecano pacjentowi ćwiczenia czynne palców stopy, chodzenie bez obciążania operowanej kończyny oraz podawano leki przeciwobrzękowe [11]. Po 3 tygodniach zmieniano unieruchomienie na opatrunek gipsowy podudziowy ze stopą ustawioną na końsko na okres kolejnych 3 tygodni oraz zalecano ćwiczenia czynne stawu kolanowego. Po zdjęciu gipsu podudziowego wprowadzano ćwiczenia czynno-bierne stopy oraz fizykoterapię (terapuls, pole magnetyczne, laseroterapia). Na stopniowe obciążanie kończyny zezwalano po 6, a na pełne po 8 tygodniach od zabiegu operacyjnego. Wyniki leczenia oceniano na podstawie kryteriów obiektywnych, subiektywnych odczuć pacjenta oraz powrotu do aktywności zawodowej. Za wynik dobry uznawano:

1. pełny zakres ruchu stawu skokowego lub ograniczenie do 10 stopni w porównaniu ze zdrową kończyną,
2. zaniki mięśni łydki do 1 cm,
3. sprawny chód na palcach i pięcie,
4. prawidłowo zagojona rana pooperacyjna,
5. prawidłowy kształt ścięgna Achillesa lub nieznaczne jego zgrubienie,
6. pozytywna ocena przez pacjenta sprawności operowanej kończyny.
7. powrót do pracy ewentualnie do uprawianego wcześniej sportu.

3. Wyniki

Do badania kontrolnego zgłosiło się 32 leczonych pacjentów. Okres obserwacji wyniósł od 8 miesięcy do 5 lat. U 30 pacjentów (94%) uzyskano dobry wynik leczenia. W tej grupie znalazły się wszystkie osoby uprawiające sport i te, które doznały uszkodzenia ścięgna Achillesa podczas treningu. U 2 pacjentów uzyskano zły wynik leczenia. 11 pacjentów badanej grupy monitorowano badaniem ultrasonograficznym. Pierwsze USG wykonywano po urazie. Potwierdzało ono całkowite zerwanie ścięgna Achillesa z towarzyszącym krwiakiem okolicznych tkanek miękkich. Kolejne badania USG miały miejsce po 8 i 20 tygodniach od urazu. Wykazywały one całkowitą ciągłość ścięgna z nieznacznym jego zgrubieniem.

4. Wnioski

1. Warunkiem powodzenia leczenia chirurgicznego jest właściwy dobór metody zespolenia zależny od rodzaju uszkodzenia ścięgna Achillesa oraz przywrócenie jego pierwotnej długości.
2. Ostateczny efekt funkcjonalny w dużym stopniu zależy od właściwej rehabilitacji.
3. U osób młodych, uprawiających sport, mających motywację do wyleczenia, uzyskano lepsze wyniki.

Piśmiennictwo

1. Dega W., Ortopedia i rehabilitacja, PZWL, t.1, 528-529, 1983.
2. Dziak A., Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich narządów ruchu, PZWL; 234-237, 1985.
3. Garlicki J., Kuś W.M., Traumatologia sportowa, PZWL; 69,264, 1988.
4. Kurek J., Tomaszewski W., Zastosowanie tkankowych klejów fibrynowych w operacyjnym leczeniu podskórnego zerwania ścięgna Achillesa, Medycyna Sportowa, Nr 35,s. 2-4, 1994.
5. Kuś H., Maciejewska M., Mikrochirurgiczna rekonstrukcja przerwanego ścięgna Achillesa, Ch-N.R i O.P., t. 59 supl.3; 515-518, 1994.
6. Kuś W.M., Zawadziński S., Pierwotny szew ścięgna Achillesa zmodyfikowanym sposobem Blautha, Ch.N.R. i O.P., t. 45; 133-135, 1980.
7. Lea R.B., Lyman Smith, Non-surgical treatment of tendo Achilles rupture, J.Bone Surgery, t. 54, 1398-1407, 1972.
8. Łukasik S., Pietrzyk A., Urazowe uszkodzenia ścięgna Achillesa – zmiany histologiczne i wyniki leczenia operacyjnego metodą własną, Ch.N.R. i O.P., t. 36; 153-156, 1971.
9. Malcewicz M., Malcewicz S., Leczenie operacyjne metodą Łukasika rozerwań podskórnych ścięgien Achillesa w materiale własnym, Ch.N.R. i O.P., t. 59, supl. 4, 216-217, 1994.
10. Malcewicz M., Malcewicz S., Leczenie operacyjne metodą Łukasika rozerwań podskórnych ścięgien Achillesa powstałych w związku z uprawianiem sportu, Medycyna Sportowa, Nr 32; s. 6-7, 1994.
11. Milanowska K., Dega W., Rehabilitacja medyczna, PZWL; 332, 1998.
12. Przychodzki M., Leczenie zachowawcze podskórnych uszkodzeń ścięgna Achillesa, Ch.N.R. i O.P., t. 38; 299-303, 1973.
13. Świerczyński R., Uszkodzenie ścięgna piętowego u sportowców, Medycyna Sportowa, Nr 40; s. 2-4, 1994.
14. Tylman D., Dziak A., Traumatologia narządu ruchu, PZWL; 818-821, 1996.